Troca da válvula aórtica: 4 caminhos, da cirurgia convencional à TAVI

Troca da válvula aórtica Resumo do Artigo: A válvula aórtica pode ser trocada por cirurgia, com três vias de acesso: esternotomia convencional, mini-esternotomia e acesso axilar, sem abrir o osso do peito. Ou por cateter, na TAVI. A via certa depende de avaliação individual. As diretrizes brasileira e europeia indicam a cirurgia como primeira escolha abaixo dos 70 anos, quando o risco cirúrgico é baixo, e a TAVI para pessoas mais idosas ou com risco cirúrgico maior. Entre esses dois grupos, a decisão é tomada caso a caso pelo Heart Team, a equipe que reúne cirurgiões, hemodinamicistas e cardiologistas.

Quem recebe a indicação de trocar a válvula aórtica costuma ouvir, na mesma conversa, palavras que nunca tinha ouvido: esternotomia, mini-incisão, acesso axilar, TAVI. É natural sair do consultório com mais dúvidas do que entrou. Qual é a diferença entre esses caminhos? Todos levam ao mesmo resultado (eficiência e durabilidade)? Quem escolhe?

Este artigo explica, em linguagem simples, as quatro formas de trocar a válvula aórtica: a cirurgia convencional, a mini-esternotomia, o acesso axilar (uma especialidade da equipe Cardio Assist) e o implante por cateter (TAVI). Mostramos o que muda em cada uma, para quem cada caminho costuma ser considerado e como a decisão é tomada. Para o panorama das quatro válvulas do coração e de quando uma alteração pede tratamento, veja também o nosso artigo sobre se a doença da válvula do coração tem cura.

Aqui em Campo Grande (MS), a nossa equipe acompanha pacientes de todo o Centro-Oeste nessa decisão. O que segue é informação geral: a indicação de cada caminho depende sempre de avaliação individual.

1. COMO É FEITA A TROCA DA VÁLVULA AÓRTICA?

A troca da válvula aórtica substitui a válvula doente por uma prótese, e isso pode ser feito de duas formas: por cirurgia, em que o cirurgião retira a válvula doente e costura a prótese no lugar, ou por cateter, na TAVI, em que uma prótese dobrada dentro de um tubo fino é levada até o coração e aberta dentro da própria válvula doente [1, 2].

Na cirurgia, o coração é parado durante a troca da válvula, enquanto a circulação extracorpórea (a máquina coração-pulmão) mantém o sangue circulando pelo corpo. O que muda entre as três vias cirúrgicas é o caminho até a válvula:

• Cirurgia convencional (esternotomia): abertura completa do osso do peito (esterno), de cima a baixo.
• Mini-esternotomia: abertura de só uma parte do osso do peito, a de cima.
• Acesso axilar: uma incisão na lateral direita do peito, perto da axila, entre as costelas, sem cortar qualquer osso.

Na TAVI (implante transcateter de válvula aórtica, do inglês transcatheter aortic valve implantation), não há abertura do peito nem circulação extracorpórea. O caminho preferido é a artéria femoral, na virilha [1]. A válvula doente não é retirada: a prótese nova é aberta dentro dela e a empurra contra a parede da aorta.

2. O QUE FAZ A VÁLVULA AÓRTICA E QUANDO ELA PRECISA SER TROCADA?

A válvula aórtica (valva aórtica, no nome anatômico) é a porta de saída do coração: fica entre o ventrículo esquerdo e a artéria aorta e se abre a cada batimento para o sangue seguir para o corpo inteiro. Ela precisa ser trocada quando estreita ou vaza a ponto de sobrecarregar o coração [1, 2].

Os dois problemas mais comuns são:

• Estenose aórtica (válvula estreitada): os folhetos ficam endurecidos, em geral pelo acúmulo de cálcio com a idade, e abrem pouco. O coração passa a fazer muito mais força para empurrar o sangue por uma passagem estreita [1, 2]. É a causa mais frequente de troca da válvula aórtica no adulto.
• Insuficiência aórtica (válvula com vazamento): os folhetos não fecham direito, e parte do sangue volta para o coração a cada batimento [1, 2].

Na estenose aórtica importante, a troca é indicada quando aparecem sintomas, como falta de ar aos esforços, dor ou aperto no peito e tontura ou desmaio, ou quando os exames mostram que o coração começou a perder força [1, 2]. Algumas pessoas sem sintomas também podem ter indicação, conforme os achados do ecocardiograma e do teste de esforço [1, 2]. O artigo sobre valvulopatia explica os graus leve, moderado e importante.

3. CIRURGIA CONVENCIONAL: COMO É A TROCA PELA ESTERNOTOMIA?

Na cirurgia convencional, o acesso ao coração é feito pela esternotomia, a abertura do osso do peito de cima a baixo, com uma incisão no meio do tórax [4]. É a via mais antiga e a que dá ao cirurgião a visão mais ampla do coração; por isso ainda entra nas diretrizes quando a anatomia ou a complexidade da operação exigem esse campo de visão.

O que caracteriza esse caminho:

• Visão ampla: permite tratar, na mesma operação, outros problemas do coração, como várias pontes de safena e mamária ou outras válvulas.
• Qualquer tipo de prótese: mecânica ou biológica, conforme a idade e a conversa com a equipe.
• Recuperação do osso: o esterno é fechado com fios de aço ou placas de titânio e leva, em média, de 8 a 12 semanas para consolidar. Nesse período, a equipe orienta cuidados para proteger o osso do peito.

Na Cardio Assist, a esternotomia completa para troca da válvula aórtica é rara. Na prática da nossa equipe, somando mais de 700 cirurgias cardíacas minimamente invasivas, a maioria das trocas valvares aórticas por cirurgia é feita pelo acesso axilar ou pela mini-esternotomia, sem abrir o osso do peito de cima a baixo. Reservamos a esternotomia convencional para quando ela é realmente imprescindível, em geral quando vários procedimentos precisam ser feitos na mesma operação e a avaliação pré-operatória não favorece a via minimamente invasiva. A indicação depende sempre de avaliação individual.

4. MINI-ESTERNOTOMIA: O QUE MUDA QUANDO SÓ PARTE DO OSSO É ABERTA?

Na mini-esternotomia, o cirurgião abre só a parte de cima do osso do peito, por uma incisão menor no meio do tórax; no estudo britânico MAVRIC, a incisão tinha de 5 a 7 centímetros [4]. A diretriz europeia lista essa via entre as alternativas minimamente invasivas à esternotomia completa para a troca da válvula aórtica [2].

O que os estudos mostram:

• No MAVRIC, um estudo randomizado com 270 pacientes, a mini-esternotomia teve menos sangramento pelos drenos, mas não reduziu a necessidade de transfusão de sangue em comparação com a esternotomia completa, e o tempo de circulação extracorpórea foi maior [4].
• A parte de baixo do osso fica preservada, mas o esterno ainda é aberto, e a cicatriz continua no meio do peito.

A mini-esternotomia é uma opção válida em pacientes selecionados. Na nossa equipe, a escolha entre mini-esternotomia e acesso axilar depende da anatomia de cada pessoa; a esternotomia completa fica para exceções, como em cirurgias combinadas.

5. ACESSO AXILAR: COMO É A TROCA DA VÁLVULA AÓRTICA SEM ABRIR O OSSO DO PEITO?

No acesso axilar, o cirurgião chega à válvula aórtica por uma mini-incisão na lateral direita do peito, perto da axila, passando entre as costelas, sem cortar o osso do peito [5, 6]. Na maioria dos casos, a circulação extracorpórea é conectada por vasos da virilha [5, 6, 7].

É uma das formas da cirurgia cardíaca minimamente invasiva (MICS). O que os estudos mostram sobre ela:

• Em comparação com a esternotomia, num centro alemão que comparou 454 pacientes operados pelo acesso axilar com 454 pacientes semelhantes operados pela esternotomia, o grupo do acesso axilar teve menos transfusões de sangue, menos tempo de respirador e de UTI, internação mais curta e menos problemas de cicatrização no corte do peito [5].
• Osso do peito e costelas preservados: os autores apontam como vantagem própria dessa via a ausência de restrição física pelo fato do osso do peito não ter sido serrado [5].
• Cicatriz: fica na lateral do peito, perto da axila direita, praticamente invisível e não no meio do tórax.
• Pontos de atenção: numa série de 1.000 pacientes do mesmo grupo, em 1,9% dos casos foi preciso converter para a esternotomia ou a mini-esternotomia durante a operação [6].

A técnica minimamente invasiva não é igual à convencional. Ela depende de material, instrumental e treinamento específicos da equipe, e de um estudo detalhado da anatomia antes da operação, com angiotomografia e reconstrução em três dimensões (3D). Esse estudo mostra a posição da aorta em relação às costelas e as condições das artérias da virilha, e é ele que diz se o acesso axilar é possível em cada caso.

Na Cardio Assist, nossa equipe já realizou mais de 700 cirurgias cardíacas minimamente invasivas, somando os diferentes tipos de operação. Em 2026, os três cirurgiões da equipe publicaram no CTSNet, plataforma internacional de vídeos de cirurgia cardiotorácica, um vídeo-artigo que mostra passo a passo uma operação mais complexa feita pelo acesso axilar direito: a cirurgia de Bentall, que troca a válvula aórtica e a raiz da aorta [7]. Esse trabalho se soma ao protocolo ERAS de recuperação acelerada e aos cuidados para reduzir a necessidade de transfusão.

6. TAVI: PARA QUEM É INDICADA A VÁLVULA POR CATETER?

A TAVI é indicada principalmente para pessoas com estenose aórtica importante que são mais idosas, têm risco cirúrgico intermediário ou alto, ou não podem ser operadas, sempre depois da avaliação do Heart Team [1, 2]. A diretriz brasileira chama o procedimento de implante de bioprótese aórtica transcateter [1]: a válvula da TAVI é sempre biológica, feita de tecido animal tratado.

Pelas diretrizes atuais:

• Diretriz brasileira (2026): a cirurgia é a primeira escolha abaixo dos 70 anos com risco cirúrgico baixo; entre 70 e 80 anos com risco baixo, cirurgia e TAVI têm a mesma força de recomendação; acima dos 80 anos, a TAVI é preferida. Em risco intermediário, alto ou proibitivo, ou com fragilidade, a TAVI é a primeira escolha [1].
• Diretriz europeia (2025): recomenda a TAVI a partir dos 70 anos quando a válvula tem três folhetos e a anatomia é adequada, e a cirurgia abaixo dos 70 anos quando o risco cirúrgico é baixo [2].
• Diretriz americana (2020): recomenda a cirurgia abaixo dos 65 anos, a TAVI pela virilha acima dos 80 anos e decisão compartilhada entre 65 e 80 anos [3].
• Válvula aórtica bicúspide (nascida com dois folhetos em vez de três): a cirurgia continua sendo o tratamento principal, sobretudo nos mais jovens, porque essa anatomia ficou de fora da maior parte dos estudos com TAVI [1, 2].

O que muda entre TAVI e cirurgia, segundo a diretriz europeia [2]:

• Depois da TAVI, a recuperação costuma ser mais rápida e a internação, mais curta.
• A necessidade de marcapasso definitivo, as complicações nos vasos da virilha e o pequeno vazamento ao redor da prótese são mais frequentes depois da TAVI.
• Sangramento importante, piora da função dos rins e fibrilação atrial são mais frequentes depois da cirurgia.
• Até cerca de 10 anos, os estudos mostram desgaste semelhante entre a válvula da TAVI e a prótese biológica cirúrgica, mas o tempo de acompanhamento ainda é limitado. A diretriz brasileira aponta a falta de dados de durabilidade em pacientes abaixo de 70 anos [1].

Por isso, nos mais jovens, a equipe pensa também no futuro: uma prótese biológica pode precisar de um novo procedimento anos depois, e o primeiro implante já é planejado para permitir isso [2].

7. QUEM DECIDE ENTRE CIRURGIA E TAVI?

A decisão entre cirurgia e TAVI é tomada pelo Heart Team, a equipe que reúne cardiologista clínico, cirurgião cardiovascular, ecocardiografista e hemodinamicista, junto com o paciente e a família [1, 2]. A diretriz brasileira coloca essa avaliação como pré-requisito obrigatório antes da TAVI [1]. Na Cardio Assist, os nossos cirurgiões participam dessa discussão junto com o hemodinamicista.

O Heart Team pesa, entre outros pontos [1, 2]:

• Idade e expectativa de vida, comparadas à durabilidade esperada da prótese.
• Risco cirúrgico, calculado por escores como o STS e o EuroSCORE II, e o grau de fragilidade.
• Anatomia, vista na angiotomografia: tamanho do anel da válvula, quantidade de cálcio, altura das artérias coronárias, calibre das artérias da virilha e se a válvula é bicúspide.
• Outros problemas do coração: doença coronária complexa e outras válvulas doentes favorecem a cirurgia; aorta muito calcificada (aorta em porcelana), deformidade importante do tórax ou pontes de safena anteriores funcionando favorecem a TAVI.
• A preferência do paciente, depois de entender os prós e contras de cada caminho.

Nenhuma linha dessa tabela substitui a avaliação: a indicação depende sempre de avaliação individual. Se você recebeu uma indicação e quer ouvir outra equipe antes de decidir, veja nosso guia sobre quando buscar uma segunda opinião antes da cirurgia cardíaca.

Se você recebeu indicação de troca da válvula aórtica e deseja entender qual caminho se aplica ao seu caso, agende uma consulta com os cirurgiões da Cardio Assist: Dr. Cláudio Albernaz César, Dr. Evandro Carlos Ribeiro Lopes ou Dr. Ismael Escobar Capriata, para uma avaliação individualizada.

8. PERGUNTAS FREQUENTES SOBRE TROCA DA VÁLVULA AÓRTICA E TAVI (FAQ)

Q: Qual é o nome da cirurgia de troca de válvula aórtica?

A: O nome técnico é troca valvar aórtica ou substituição da valva aórtica. Nos textos em inglês, a cirurgia aparece como SAVR (surgical aortic valve replacement), e o implante por cateter, como TAVI ou TAVR. Quando a raiz da aorta também é trocada junto com a válvula, a operação se chama cirurgia de Bentall [7].

Q: A cirurgia de troca de válvula aórtica é perigosa?

A: O risco depende da idade, da força do coração, de outras doenças e da necessidade de outros procedimentos na mesma operação. A equipe calcula esse risco com escores como o STS e o EuroSCORE II; a diretriz brasileira considera de baixo risco o paciente com escore abaixo de 4% [1]. Esse número é individual e é discutido na consulta.

Q: Qualquer pessoa pode fazer a troca pelo acesso axilar?

A: Não. O acesso axilar depende da anatomia, vista na angiotomografia com reconstrução 3D: a posição da aorta em relação às costelas e as condições das artérias da virilha, por onde a circulação extracorpórea é conectada [5, 6, 7]. Também depende do que precisa ser feito na mesma cirurgia. Quando a anatomia não favorece, a mini-esternotomia ou a esternotomia são os caminhos indicados.

Q: A válvula da TAVI é mecânica ou biológica?

A: Sempre biológica: a diretriz brasileira chama o procedimento de implante de bioprótese aórtica transcateter [1]. A prótese é feita de tecido animal tratado, montada numa armação de metal. Na cirurgia, a prótese pode ser mecânica ou biológica; as diferenças estão no nosso artigo sobre valvulopatia.

Q: Quem tem válvula por TAVI pode fazer ressonância magnética?

A: Sim. Todas as válvulas de TAVI usadas hoje são liberadas para ressonância magnética, desde que o exame siga alguns cuidados que a equipe de radiologia conhece. Por isso, nunca deixe de fazer um exame que o seu médico pediu por medo da válvula.

O que você precisa fazer:

• Avise a clínica de imagem na hora de marcar o exame e de novo no dia: “tenho uma válvula cardíaca implantada por cateter (TAVI)”.
• Leve o cartão do implante que você recebeu no hospital. Nele estão o modelo e o fabricante da válvula. Tire uma foto dele e guarde no celular.
• Se você também tem marcapasso, avise isso com destaque. É o marcapasso, e não a válvula, que pode exigir cuidados especiais ou até impedir o exame.
• É normal que a válvula apareça como uma “sombra” nas imagens perto do coração. Isso pode atrapalhar a leitura dessa região, mas não faz mal a você.

Procure a equipe da Cardio Assist se a clínica de imagem recusar o exame ou pedir informações sobre a válvula que você não tem.

Q: O que é TAVI no coração?

A: TAVI é a sigla em inglês de implante transcateter de válvula aórtica. Uma válvula biológica dobrada dentro de um cateter é levada, em geral pela artéria da virilha, até o coração e aberta dentro da válvula aórtica doente, sem abrir o peito e sem circulação extracorpórea [1, 2].

Q: Quando a TAVI é indicada?

A: Principalmente na estenose aórtica importante de pessoas mais idosas, com risco cirúrgico intermediário ou alto, com fragilidade ou que não podem ser operadas. Pela diretriz brasileira de 2026, abaixo dos 70 anos e com risco baixo a cirurgia é a primeira escolha; com risco baixo entre 70 e 80 anos, as duas opções são válidas; acima dos 80, a TAVI é preferida [1]. A decisão é sempre do Heart Team, caso a caso.

Q: A TAVI é perigosa?

A: Todo procedimento no coração tem riscos, e eles são diferentes na TAVI e na cirurgia. Depois da TAVI, são mais frequentes a necessidade de marcapasso definitivo, as complicações nos vasos da virilha e o pequeno vazamento ao redor da prótese; depois da cirurgia, o sangramento, a piora dos rins e a fibrilação atrial [2]. O risco de cada pessoa é estimado na avaliação, com exames e escores de risco.

Q: Quanto tempo dura a válvula da TAVI?

A: Os estudos disponíveis mostram desgaste semelhante ao da prótese biológica cirúrgica em até cerca de 10 anos, mas ainda há poucos pacientes acompanhados por tanto tempo [1, 2]. Por isso as diretrizes são mais cautelosas com a TAVI nos mais jovens, que têm mais anos de vida pela frente para a prótese durar.

Q: Depois da troca da válvula aórtica, ainda preciso de acompanhamento?

A: Sim. Quem fez cirurgia ou TAVI segue com consultas e ecocardiogramas periódicos com o cardiologista, além dos cuidados com a saúde da boca para prevenir infecção na prótese (endocardite) e, nas próteses mecânicas, do controle do anticoagulante [1, 2].

9. REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

1. Tarasoutchi F, Fernandes JRC, Rosa VEE, Sampaio RO, Sepulveda DPL, Ramos AIO, et al. Diretriz Brasileira de Valvopatias – 2026. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2026;123(10):e20260796. Disponível em: https://doi.org/10.36660/abc.20260796
2. Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2025;46(44):4635-4736. Disponível em: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf194
3. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2021;143(5):e72-e227. Disponível em: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000923
4. Hancock HC, Maier RH, Kasim A, Mason J, Murphy G, Goodwin A, et al. Mini-sternotomy versus conventional sternotomy for aortic valve replacement: a randomised controlled trial. BMJ Open. 2021;11(1):e041398. Disponível em: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-041398
5. Wilbring M, Alexiou K, Schmidt T, Petrov A, Taghizadeh-Waghefi A, Charitos E, et al. Safety and Efficacy of the Transaxillary Access for Minimally Invasive Aortic Valve Surgery. Medicina. 2023;59(1):160. Disponível em: https://doi.org/10.3390/medicina59010160
6. Wilbring M, Arzt S, Taghizadeh-Waghefi A, Petrov A, Di Eusanio M, et al. The transaxillary concept for minimally invasive isolated aortic valve replacement: results of 1000 consecutive patients. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2024;66(6):ezae427. Disponível em: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezae427
7. Lopes E, Cesar C, Capriata I. Minimally Invasive Bentall Procedure via Right Axillary Access: A Step-by-Step Technique. CTSNet. 2026. Disponível em: https://doi.org/10.25373/ctsnet.32732712