Válvula mitral: o que é, quando dá problema e cirurgia por vídeo

Válvula mitral (valva mitral) Resumo do Artigo: A válvula mitral, chamada nos livros de valva mitral, é a porta de sentido único entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo do coração. Ela deixa o sangue passar e fecha para ele não voltar. Quando vaza (insuficiência) ou estreita (estenose), o coração se sobrecarrega. Nos casos importantes, a plastia (reparo da própria válvula) ou a troca por prótese pode ser feita por vídeo, por um corte lateral de cerca de 4 cm, sem abrir o osso do peito.

O coração tem quatro válvulas que mantêm o sangue andando sempre na direção certa. A válvula mitral controla a passagem do sangue rico em oxigênio do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, a câmara que bombeia esse sangue para o corpo inteiro. Quando ela não fecha direito (insuficiência) ou não abre o suficiente (estenose), todo o organismo sente.

Muitas pessoas convivem com uma alteração na válvula mitral por anos sem nenhuma queixa. Os sintomas costumam surgir devagar, e por isso o coração às vezes já está sobrecarregado há bastante tempo quando o problema é descoberto.

Neste artigo, explicamos o que é a válvula mitral, o que significa cada grau de insuficiência, quando a cirurgia é indicada e as diferenças entre a plastia e a troca feitas por vídeo.

1. O QUE É A VÁLVULA MITRAL (VALVA MITRAL) E PARA QUE SERVE?

A válvula mitral é a estrutura que separa o átrio esquerdo do ventrículo esquerdo e serve para o sangue seguir em um sentido só. Quando o ventrículo relaxa, ela abre e o sangue que chega dos pulmões desce para dentro dele. Quando o ventrículo se contrai para bombear, ela fecha e impede que o sangue volte para o átrio e para os pulmões.

Válvula mitral e valva mitral são a mesma coisa. "Valva" é o termo da nomenclatura anatômica, usado nos laudos de ecocardiograma e nas diretrizes médicas brasileiras. "Válvula" é a forma mais usada no dia a dia. O nome "mitral" vem da semelhança com a mitra, o chapéu de bispo.

A válvula mitral é formada por:

• Dois folhetos (anterior e posterior), as "portinhas" que abrem e fecham.
• Cordas tendíneas, fios finos que prendem os folhetos ao músculo do coração e impedem que eles virem para trás.
• Músculos papilares, pequenas colunas de músculo onde as cordas se prendem.
• Anel mitral, a moldura que sustenta os folhetos.

Um problema em qualquer uma dessas partes pode fazer a válvula vazar ou estreitar.

2. O QUE VOCÊ VAI SENTIR SE TIVER PROBLEMA NA VÁLVULA MITRAL?

Os sintomas de alteração na válvula mitral costumam ser sutis no início. Conforme o quadro progride, a sobrecarga de sangue nos pulmões e no próprio coração deixa as queixas mais intensas e frequentes.

Os sinais e sintomas mais relatados pelos pacientes são:

• Falta de ar (dispneia), principalmente aos esforços ou ao deitar.
• Cansaço desproporcional para atividades que antes eram simples.
• Palpitações, a sensação de batimentos rápidos ou descompassados (arritmia, como a fibrilação atrial).
• Tosse seca persistente, que costuma piorar à noite.
• Inchaço (edema) nas pernas e nos tornozelos.
• Sopro no coração, percebido pelo médico ao auscultar o peito.

Muitos pacientes não sentem nada, mesmo com doença moderada ou grave na válvula. Por isso, consultas e exames de acompanhamento regulares são importantes para identificar o problema antes que o músculo do coração seja afetado.

3. QUAIS SÃO AS DOENÇAS DA VÁLVULA MITRAL?

As duas alterações principais da válvula mitral são a insuficiência, quando ela vaza, e a estenose, quando ela estreita. Sem tratamento adequado, as duas podem levar à insuficiência cardíaca.

• Insuficiência mitral: a válvula não fecha por completo e parte do sangue volta para o átrio a cada batimento.
• Estenose mitral: a válvula fica rígida e estreita e dificulta a passagem do sangue.

As causas mais comuns são:

• Doença degenerativa e prolapso da válvula mitral: os folhetos ficam frouxos ou alongados e "abaulam" para dentro do átrio. O prolapso é frequente e, na maioria das pessoas, só precisa de acompanhamento. Quando ele causa insuficiência importante, a plastia é o tratamento preferido.
• Febre reumática: no Brasil e em especial na nossa região Centro-Oeste, ainda é uma causa importante de lesão valvar. A inflamação deixa a válvula espessada, fundida e calcificada ao longo dos anos, o que influencia a escolha entre reparo e troca [1][4].
• Calcificação do anel mitral, mais comum em idosos.
• Insuficiência mitral secundária, quando a válvula é normal, mas o coração dilatado (por infarto ou miocardiopatia) afasta os folhetos.

4. INSUFICIÊNCIA MITRAL LEVE, MODERADA OU GRAVE: O QUE CADA GRAU SIGNIFICA?

O grau da insuficiência mitral mede o tamanho do vazamento e é definido pelo ecocardiograma. Insuficiência leve (ou "discreta", como aparece em muitos laudos) quer dizer um vazamento pequeno, que em geral não causa sintomas nem exige cirurgia, apenas acompanhamento.

A diretriz americana de valvopatias (AHA/ACC, 2020) sugere com que frequência repetir o ecocardiograma em quem não tem sintomas e tem o coração funcionando bem [3]. Na insuficiência moderada e na grave, seguimos esses intervalos. Na leve, a mesma diretriz admite de 3 a 5 anos; na nossa prática, repetimos a cada 1 a 2 anos.

O grau pode mudar com o tempo, por isso o acompanhamento importa. Os intervalos da tabela são uma referência geral: o seu médico pode pedir exames com outra frequência, e a conduta depende da avaliação individual.

5. A INSUFICIÊNCIA MITRAL TEM CURA SEM CIRURGIA?

Os remédios aliviam e controlam os sintomas, mas não corrigem o defeito físico da válvula. Diuréticos, betabloqueadores e anticoagulantes ajudam a reduzir a congestão nos pulmões e a controlar o ritmo do coração, e preparam o organismo para o momento certo do tratamento.

Quando o comprometimento da válvula chega a um grau importante, a correção definitiva é a intervenção cirúrgica. Adiar demais a cirurgia pode deixar sequelas permanentes no músculo do coração. Para o panorama das quatro válvulas do coração e o que cada tratamento muda, veja também o nosso artigo sobre se doença da válvula do coração tem cura e os tratamentos para valvulopatia.

6. QUANDO É NECESSÁRIO OPERAR A VÁLVULA MITRAL?

A cirurgia da válvula mitral costuma ser indicada quando a insuficiência ou a estenose é grave e causa sintomas, ou quando, mesmo sem sintomas, já começa a prejudicar o coração. A decisão segue as diretrizes brasileiras, europeias e americanas de valvopatias [1][2][3] e considera os sintomas, o tamanho das cavidades do coração e a força de contração do músculo.

As situações em que a cirurgia costuma ser indicada são:

• Insuficiência ou estenose mitral grave confirmada pelo ecocardiograma, com sintomas como cansaço ou falta de ar aos esforços.
• Insuficiência grave sem sintomas, mas com sinais de que o coração está sofrendo: fração de ejeção (força de bombeamento) de 60% ou menos, ou ventrículo esquerdo dilatado (diâmetro no fim da contração de 40 mm ou mais), segundo a diretriz AHA/ACC de 2020 [3].
• Aumento da pressão nas artérias dos pulmões (hipertensão pulmonar).
• Fibrilação atrial de início recente ligada ao problema na válvula.

Operar no momento certo, de forma planejada, evita que o coração fique com sequelas. Em válvulas degenerativas com alta chance de reparo, as diretrizes admitem operar mesmo antes desses sinais, em centros com experiência em plastia [2][3].

7. QUAIS EXAMES DETECTAM A DOENÇA E AUXILIAM O PLANEJAMENTO?

O ecocardiograma transtorácico é o exame de rotina para identificar qualquer alteração na válvula mitral. Ele não dói, não usa radiação e mostra, com ultrassom, o coração em movimento.

Quando o cirurgião precisa de mais detalhes da anatomia da válvula, pede o ecocardiograma transesofágico. Nele, uma sonda passa pelo esôfago com anestesia local e sedação, como em uma endoscopia, e as imagens ficam muito mais nítidas.

Na nossa rotina na Cardio Assist, em Campo Grande (MS), juntamos essas informações a softwares de planejamento em três dimensões. A reconstrução 3D da angiotomografia (com os aplicativos Horus ou OsiriX) permite estudar a anatomia do tórax antes da cirurgia e ajuda a definir se o acesso por vídeo é adequado para cada paciente.

8. PLASTIA DA VÁLVULA MITRAL: QUANDO DÁ PARA CONSERTAR A PRÓPRIA VÁLVULA?

A plastia mitral, ou reparo valvar, é a cirurgia em que reconstruímos a própria válvula do paciente, em vez de trocá-la por uma prótese. É o tratamento de escolha para a doença degenerativa, como o prolapso da válvula mitral, sempre que o reparo puder ser durável.

Durante o reparo, usamos técnicas escolhidas de acordo com a lesão encontrada:

• implante de cordas artificiais, feitas de um fio sintético (PTFE), no lugar das cordas rompidas ou alongadas;
• retirada de trechos doentes dos folhetos;
• colocação de um anel (de liga metálica e poliéster) para dar sustentação e o tamanho certo à válvula.

Em comparação com a troca, a plastia preserva a estrutura do coração, tem menor mortalidade cirúrgica e, na maioria dos pacientes, dispensa o uso contínuo de anticoagulante [2][3]. Na válvula muito deformada pela febre reumática ou por calcificação, o reparo nem sempre é possível, e a troca passa a ser o caminho mais seguro [4].

9. QUANDO TROCAR A VÁLVULA? PRÓTESE MECÂNICA OU BIOLÓGICA NA MITRAL?

A troca da válvula mitral é indicada quando a válvula está tão comprometida que o reparo não é viável ou seguro, o que é mais comum na febre reumática e na calcificação severa. A válvula doente é retirada, total ou parcialmente, e substituída por uma prótese mecânica ou biológica.

A escolha entre os dois tipos é feita em conjunto pelo cirurgião, pelo paciente e pela família. Para a posição mitral, as diretrizes europeia (ESC/EACTS, 2021) e americana (AHA/ACC, 2020) recomendam considerar a prótese mecânica abaixo dos 65 anos. A europeia prefere a biológica acima dos 70 anos, e a americana, acima dos 65 [2][3]. Entre essas idades, a decisão é individual. Um estudo com 796 pacientes de 50 a 70 anos operados em centros de Israel encontrou maior mortalidade com a prótese biológica no grupo abaixo dos 65 anos, sem diferença entre 65 e 70 anos [5].

Idade, rotina, outras doenças, a necessidade de anticoagulante por outro motivo (como fibrilação atrial) e a preferência do paciente também pesam. Orientamos sobre cada opção na consulta e no pré-operatório.

10. COMO É A CIRURGIA DA VÁLVULA MITRAL POR VÍDEO, COM CORTE DE 4 CM?

Seja plastia ou troca, realizamos a cirurgia da válvula mitral de forma minimamente invasiva, por vídeo (MICS), sem serrar o osso do peito (esterno). O acesso ao coração é feito por um corte lateral, entre as costelas, de cerca de 4 centímetros, com câmeras de alta definição e instrumentos longos.

A cirurgia da válvula mitral também é uma das aplicações mais consolidadas da cirurgia cardíaca robótica, tecnologia que nossa equipe está se preparando para incorporar. Enquanto isso, a abordagem por vídeo já oferece os benefícios do acesso minimamente invasivo, sem que o tratamento precise ser adiado.

As principais vantagens dessa abordagem são:

• Menos dor, porque o osso do peito não é cortado.
• Menor risco de infecção no osso do tórax.
• Menor necessidade de transfusão de sangue: na nossa série de 630 cirurgias cardíacas minimamente invasivas, a taxa de transfusão foi de 8,8% (saiba mais sobre transfusão).
• Alta hospitalar em geral entre 2 e 4 dias, com o protocolo de recuperação acelerada (ERAS).
• Volta ao trabalho e à direção em geral entre 15 e 30 dias (veja a recuperação passo a passo).
• Cicatriz pequena e discreta, na lateral do peito, perto da axila direita.

A tabela compara as duas opções feitas pelo acesso de 4 cm:

Nem todo paciente é candidato ao acesso por vídeo: a indicação depende da anatomia, das outras doenças e da avaliação individual.

Se você recebeu indicação de cirurgia na válvula mitral e quer conhecer a abordagem por vídeo, agende uma consulta com os cirurgiões da Cardio Assist, como o Dr. Evandro C. R. Lopes, para avaliarmos o seu caso.

11. PERGUNTAS FREQUENTES SOBRE A VÁLVULA MITRAL (FAQ)

Q: Válvula mitral e valva mitral são a mesma coisa?

A: Sim. "Valva mitral" é o nome da nomenclatura anatômica, usado em laudos e diretrizes. "Válvula mitral" é a forma mais comum no dia a dia. As duas se referem à mesma estrutura, entre o átrio e o ventrículo esquerdos.

Q: Insuficiência mitral leve (discreta) pode matar?

A: A insuficiência mitral leve, ou discreta, é um vazamento pequeno que em geral não causa sintomas e não exige cirurgia. O cuidado é fazer o acompanhamento com ecocardiograma na frequência que o seu médico indicar, porque o grau pode mudar com os anos.

Q: A insuficiência mitral discreta pode evoluir?

A: Pode, mas nem sempre evolui. Por isso, na nossa prática, repetimos o ecocardiograma a cada 1 a 2 anos na insuficiência leve sem sintomas, ou antes se surgirem cansaço, falta de ar ou palpitações.

Q: Prolapso da válvula mitral é perigoso? Tem cura?

A: Na maioria das pessoas, o prolapso é leve e só precisa de acompanhamento. Quando ele causa insuficiência mitral importante, a plastia (reparo da própria válvula) corrige o vazamento e, em geral, é o tratamento preferido.

Q: Válvula mitral mecânica ou biológica: qual escolher?

A: Para a posição mitral, as diretrizes recomendam considerar a prótese mecânica abaixo dos 65 anos e a biológica nos pacientes mais velhos (acima de 65 a 70 anos) [2][3]. A mecânica dura mais, mas exige anticoagulante por toda a vida. A biológica pode desgastar com o tempo. A escolha é individual.

Q: Quanto tempo dura uma válvula mitral nova?

A: A prótese biológica dura em geral de 10 a 15 anos, e a mecânica é praticamente permanente. Quando é possível consertar a própria válvula (plastia), o reparo bem feito na doença degenerativa costuma durar muitos anos.

Q: Como é feita a cirurgia de valva mitral por vídeo?

A: Com anestesia geral e circulação extracorpórea, o cirurgião acessa o coração por um corte de cerca de 4 cm entre as costelas, do lado direito, com câmera e instrumentos longos, e faz a plastia ou a troca sem abrir o osso do peito. A elegibilidade depende da anatomia, estudada inclusive por reconstrução 3D da angiotomografia.

Q: Quanto tempo demora a cirurgia da válvula mitral?

A: O procedimento dura em média quatro horas, dependendo da anatomia do paciente e da complexidade da lesão na válvula.

Q: Posso fazer essa cirurgia mesmo tendo tido febre reumática?

A: Sim. A febre reumática é uma das principais causas de doença mitral no Brasil. A válvula costuma ter mais sequelas e calcificação, o que torna a troca valvar mais frequente nesses casos [4], também feita por vídeo quando a anatomia permite.

Q: Quando posso voltar a dirigir e a trabalhar?

A: Em atividades leves, como trabalho de escritório, a maioria volta entre 15 e 30 dias após a cirurgia por vídeo. Atividades de maior esforço são liberadas aos poucos, depois da avaliação médica e da equipe de reabilitação (saiba mais aqui).

Q: Se precisar de prótese mecânica, vou tomar anticoagulante para sempre?

A: Sim. A varfarina diária é obrigatória para evitar coágulos na prótese mecânica. Com o controle do INR, por exame de laboratório ou por aparelho portátil como o CoaguCheck, os pacientes mantêm uma boa qualidade de vida.

Q: Quais os riscos da cirurgia da válvula mitral por mini-incisão?

A: Os riscos gerais (infarto, AVC ou arritmias) são equivalentes aos da cirurgia tradicional. O risco específico é a conversão, durante a cirurgia, para a técnica clássica por dificuldade anatômica ou sangramento, o que ocorre em cerca de 2% dos casos. A indicação depende sempre de avaliação individual.

12. REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

1. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2020;115(4):720-775. Disponível em: https://doi.org/10.36660/abc.20201047
2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2022;43(7):561-632. Disponível em: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395
3. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2021;143(5). Disponível em: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000923
4. Kumar RK, et al. Contemporary Diagnosis and Management of Rheumatic Heart Disease: Implications for Closing the Gap. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020;142:e337-e357. Disponível em: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000921
5. Leviner DB, et al. Biological or mechanical mitral valve replacement in patients 50–70 years of age: a propensity-adjusted analysis. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2022;62(2):ezac073. Disponível em: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezac073